PERSIAPAN KKN 2015 STAIMA - KOTA BANJAR

FORMULIR PENDAFTARAN KKN STAIMA - KOTA BANJAR TAHUN 2015/2016

FORMULIR PENDAFTARAN KKN

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL HUDA AL AZHAR

STAIMA - KOTA BANJAR

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

1.     Nama Mahasiswa                   : ________________________________

2.     Jenis Kelamin                         : Laki-Laki / Perempuan

3.     Tempat / Tanggal Lahir         : ________________________________

4.     NIRM / NPM Mahasiswa      : ________________________________

5.     Semester                                : ________________________________

6.     Jurusan / Program Studi        : ________________________________

7.     Alamat Lengkap                    : ________________________________

: _________________________

: _________________________

: Tlp./ Hp. _________________

8.     Tempat Pelaksanaan KKN    : ________________________________

9.     Persyaratan               : 1. Lunas Administrasi keuangan sampai semester 
                                         2. Foto Copy Ijazah (legalisir) 4 lembar
                                         3. Pas Foto  3x4   4 lembar
                                         4. Foto Copy KTP  4 lembar
                                         5. Foto Copy KK  4 lembar
                                         6. Foto Copy Akte Kelahiran  4 lembar

                   Banjar, ________________

                   Pendaftar

                   ______________________

                   NPM :

Format Microsoft word bisa di download disni